肿瘤科病案首页主要诊断编码
一、胰头癌
（一）病历摘要
患者女性，78 岁，因 “发现胰腺癌 1 年余，进食差半个月” 入院。1 年前患者确诊胰腺癌，半个月前出现进食差、恶心，时有呕吐，1 周前症状加重，伴反酸、烧心、嗳气，为进一步治疗入院。入院后行上消化道碘造影剂造影，显示十二指肠降段局部扭曲狭窄，符合胰头区肿瘤侵及表现；全腹 CT 提示肝内多发异常强化密度病变，考虑转移，且口服造影剂在十二指肠降段偏上部通过受阻。经完善检查，临床诊断为十二指肠梗阻、胰头恶性肿瘤、肝继发恶性肿瘤，在表面阻滞麻醉下行 X 线下十二指肠扩张成形 + 经鼻空肠营养管置入术。术中透视下用球囊扩张十二指肠狭窄处，随后置入空肠营养管。手术顺利，术后第 1 天患者可口服流质饮食，无明显不适，病情好转后出院。
（二）疾病与手术操作编码
类别具体内容编码 主要诊断十二指肠梗阻K31.500 其他诊断胰头恶性肿瘤C25.000 其他诊断肝部和肝内胆管继发性恶性肿瘤C78.700 主要手术操作十二指肠球囊扩张术46.8501 其他手术操作鼻空肠营养管置入术96.0800x004 展开剩余94%
（三）点评分析
胰腺癌多起源于胰腺导管上皮及腺泡细胞，早期诊断难，进展期生存时间短，预后差。90% 为导管细胞癌，常位于胰头，易压迫胆道、侵犯十二指肠及堵塞主胰管；少数为腺泡细胞癌，在胰腺头、体、尾部分布概率相同。其起病隐匿，早期无症状，晚期常见腹痛、消化不良、黄疸等症状，还可能因肿瘤压迫邻近器官引发腹胀、呕吐，少数患者会出现上消化道出血。
依据肿瘤主要诊断选择原则，若住院仅针对恶性肿瘤并发症治疗，应选并发症为主要诊断，恶性肿瘤为其他诊断。本案例中，患者入院主要为缓解胰头癌侵犯十二指肠引发的梗阻、解决进食困难，并实施十二指肠球囊扩张术，故主要诊断为十二指肠梗阻，主要手术为十二指肠球囊扩张成形术。
十二指肠球囊扩张成形术编码查找时，主导词可设为 “扩张 —— 十二指肠（内镜）（球囊）” 或 “插入 —— 球囊 —— 肠（用于减压）（用于扩张）”，对应编码 46.85。编码员若用某一术式主导词未找到编码，可结合手术方法转换主导词查找。本案例中两种手术操作在《医疗保障手术操作分类与代码》中分别编码为 46.8501 和 96.0800x004。
二、食管癌
（一）病历摘要
患者男性，72 岁，因 “进行性吞咽困难 1 个月” 入院。1 个月前患者无明显诱因出现进食阻挡感，偶有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，入院行上消化道钡餐检查提示符合食管癌表现。此后进食阻挡症状逐渐加重，现仅能进食流质饮食，为进一步治疗入院。入院完善检查后，临床诊断为食管癌伴食管狭窄，在表面阻滞麻醉下行内镜下食管支架置入术，术后病情稳定，安排出院。
（二）疾病与手术操作编码
类别具体内容编码 主要诊断食管狭窄K22.205 其他诊断食管恶性肿瘤C15.900 主要手术操作内镜下食管支架置入术42.8101 其他手术操作无-
（三）点评分析
食管癌早期症状不明显，吞咽粗硬食物时可能有胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛；中晚期典型症状为进行性吞咽困难，从难以咽下固体食物发展到无法咽下液体，患者还会逐渐消瘦、脱水。食管因肿瘤侵犯狭窄时，可通过球囊成形术及内支架置入术重建管腔，缓解症状，提高生活质量，这是晚期肿瘤重要治疗措施之一。
按照肿瘤主要诊断选择原则，针对恶性肿瘤并发症治疗时，选并发症为主要诊断，恶性肿瘤为其他诊断。本案例患者因进行性吞咽困难入院行手术缓解食管狭窄，故主要诊断为食管狭窄，主要手术为内镜下食管支架置入术。
内镜下食管支架置入术编码查找，主导词为 “插入 —— 支架（支架置入）—— 食管（内镜）（荧光镜的）”，对应编码 42.81。虽临床常称该手术为 “置入术”，但分类操作时主导词应选 “插入”，本案例手术在《医疗保障手术操作分类与代码》中编码为 42.8101。
三、肺多发转移癌
（一）病历摘要
患者男性，50 岁，因 “上臂纤维肉瘤术后 8 年，背部疼痛 1 个月” 入院。8 年前患者因右上肢纤维肉瘤行手术治疗，术后病理提示隆突性纤维肉瘤，规范化疗期间胸部增强 CT 示肺多发转移瘤表现，定期复查显示肺内转移瘤增大，最大约 11.3cm×7.1cm。1 个月前出现背部疼痛，为系统诊治入院。入院完善常规检查，在局部麻醉下行 CT 引导下肺穿刺活检，提示转移性隆突性纤维肉瘤，临床诊断为肺多发转移瘤、右上臂纤维肉瘤术后。考虑到纤维肉瘤对放化疗不敏感且瘤体巨大，行局部微波消融治疗，在局部麻醉下行 CT 引导下右肺转移瘤微波消融术，治疗后好转出院。
（二）疾病与手术操作编码
类别具体内容编码 主要诊断肺部继发恶性肿瘤C78.000 其他诊断皮肤恶性肿瘤个人史Z85.810 病理诊断转移性皮肤纤维肉瘤M88320/6 主要手术操作经皮消融肺的病损或肺组织32.2400x001 其他手术操作肺穿刺活检33.2600x001 其他手术操作肺 CT 检查87.4102
（三）点评分析
依据病历诊断和 ICD-10 疾病分类编码原则，先选肿瘤形态学主导词 “皮肤纤维肉瘤”，查得 “皮肤纤维肉瘤 —— 隆凸性（M8832/3）”，核对卷一可知 M8832/3 对应皮肤纤维肉瘤 NOS（C44.-），形态学编码后已列出部位编码，无需再到肿瘤表查部位。肿瘤编码需先确定形态学主导词，查形态学编码，再按指示查部位编码，一个肿瘤患者至少有两个编码，形态学编码由组织学 + 动态编码构成，动态编码 / 0 表示良性、/1 表示良恶性未肯定、/2 表示原位癌、/3 表示恶性原发部位、/6 表示恶性转移部位，编码检索需先查形态学编码，再按指示查部位编码，不可颠倒。
遵循恶性肿瘤主要诊断选择及分类编码原则，治疗针对继发部位恶性肿瘤时，以继发部位恶性肿瘤为主要诊断；原发肿瘤若存在，作为其他诊断；原发肿瘤已切除或根除，恶性肿瘤个人史作为其他诊断。本案例主要诊断为肺多发转移瘤，编码 C78.000；其他诊断右上臂纤维肉瘤术后，编码 Z85.810，且形态学动态编码由 / 3 改为 / 6，病理诊断编码为 M88320/6。
按主要诊断与主要手术操作对应原则，本案例主要手术操作编码为 32.2400x001，附加手术操作编码 33.2600x001 和 87.4102，主要诊断与主要手术操作在对应分类与代码中分别编码为 C78.000 和 32.2400x001。
四、肺癌
（一）病历摘要
患者女性，75 岁，因 “诊断肺癌 2 年，行粒子置入治疗” 入院。2 年前患者查体发现 “左下肺占位”，当地医院检查肺肿瘤标志物显示细胞角蛋白 19 片段 40.63ng/mL、癌胚抗原 10.85ng/mL，肺穿刺活检提示（左下肺）恶性肿瘤，结合免疫组织化学染色结果符合低分化鳞状细胞癌，明确诊断为肺鳞癌。为进一步诊治入院，完善检查排除禁忌后，在局部浸润麻醉下行 CT 引导下肺碘 - 125 放射性粒子置入，体表肿瘤区设置不透光 X 线标记物行 CT 扫描，穿刺针到达肿瘤病灶后置入粒子，并进行直线加速器放射治疗，同时给予补液及抗感染治疗，好转后出院。
（二）疾病与手术操作编码
类别具体内容编码 主要诊断恶性肿瘤放射性粒子置入治疗Z51.000x008 其他诊断左肺下叶恶性肿瘤C34.300x003 主要手术操作肺放射性粒子置入术92.2706 其他手术操作直线加速器放射治疗92.3101 其他手术操作肺 CT 检查87.4102
（三）点评分析
放射性粒子置入属于组织间内照射或微创介入性放射治疗，是治疗恶性肿瘤的新手段。其通过放射性粒子治疗计划系统（TPS）设计方案，在 CT/B 超引导下将放射性粒子按肿瘤大小、形态置入肿瘤内或受肿瘤侵犯组织中，利用粒子发出的持续、短距离放射线，最大程度杀伤肿瘤组织，减少对正常组织的损伤，作为传统外照射放疗及化疗的补充，具有近期疗效好、副作用小、安全性高的特点。
按照肿瘤类疾病主要诊断选择原则，本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。本案例患者为治疗左下肺癌行 CT 引导下肺部病灶粒子置入术，故主要诊断为恶性肿瘤放射性粒子置入治疗（Z51.000x008），肺癌编码需明确解剖部位，其他诊断为左肺下叶恶性肿瘤（C34.300x003）。
依据主要诊断与主要手术操作对应原则，本案例主要手术操作编码为 92.2706，其他手术操作编码为 92.3101 和 87.4102，主要手术操作在《医疗保障手术操作分类与代码》中编码为 92.2706。
五、乳腺癌
（一）病历摘要
患者女性，50 岁，因 “右侧乳腺癌术后 5 个月，行靶向治疗” 入院。5 个月前患者查体彩超提示右乳腺外上象限结节（BIRAS 分级 4b），无局部红肿疼痛、乳头内陷及溢液，行超声引导下乳腺穿刺活检示（右侧乳腺）浸润性癌，后行右乳癌改良根治术，术后病理示右乳腺浸润性导管癌 Ⅲ 级（大小约 1.0cm×1.0cm），伴高级别导管原位癌，免疫组化：ER（-）、PR（-）、HER-2（++）、Ki67（约 50%+）。患者明确诊断 “右乳腺癌”，术后规律化疗无不适，现为行靶向治疗入院。入院完善检查排除禁忌后，给予静脉输注靶向药物治疗，病情好转出院。
（二）疾病与手术操作编码
类别具体内容编码 主要诊断恶性肿瘤术后靶向治疗Z51.807 其他诊断乳腺恶性肿瘤史Z85.300x001 主要手术操作分子靶向治疗99.2800x006 其他手术操作无-
（三）点评分析
恶性肿瘤分子靶向治疗是针对癌细胞代谢关键分子靶点进行精准攻击，以摧毁癌细胞、最大程度保留正常组织的治疗方式。
依据肿瘤主要诊断选择原则，本案例患者乳腺癌术后行靶向药物治疗，故主要诊断为恶性肿瘤术后靶向治疗（Z51.807）。
临床医师填写病案首页时易遗漏 “分子靶向治疗” 手术操作，编码人员需与临床医师沟通补充操作编码，并注意区分靶向药物给药途径。在手术操作分类第九节中，药物制剂应用一般不分类，仅 00.1 编码（如白细胞介素 - 2）和 99.1、99.2 编码（除 99.25 肿瘤化学治疗药物外）涉及药物操作编码，且 99.1、99.2 编码治疗方式为注射和输注。本案例为静脉输注靶向药物，需编码为 99.2800x006，口服靶向药物则无需编码。
六、前列腺癌
（一）病历摘要
患者男性，65 岁，因 “诊断前列腺癌骨转移 7 个月，6 个周期化疗后为求去势治疗” 入院。7 个月前患者腹部 CT 增强查体发现前列腺体积增大、强化不均，前列腺 MRI 提示前列腺周围叶异常信号，考虑前列腺癌，后行超声引导下前列腺穿刺病理示前列腺腺泡腺癌，全脊柱及骨盆 MRI 提示脊柱多发椎体及附件改变，考虑转移。患者行内分泌治疗联合 6 个周期化疗后，现为去势治疗入院。入院完善检查排除禁忌后，给予亮丙瑞林去势治疗，无特殊不适感，好转出院。
（二）疾病与手术操作编码
类别具体内容编码 主要诊断恶性肿瘤内分泌治疗Z51.800x094 其他诊断前列腺恶性肿瘤C61.x00 其他诊断脊柱继发恶性肿瘤C79.509 主要手术操作无- 其他手术操作无-
（三）点评分析
去势治疗是前列腺癌内分泌治疗的一种方式，男性 90% 的雄激素由睾丸产生，去势通过手术或药物去除睾丸雄激素产生，使血清睾酮浓度降至基线值的 5%～10% 以下，以降低体内雄激素浓度、抑制雄激素产生与转化、阻断雄激素与受体结合，从而抑制前列腺癌细胞生长。临床内分泌治疗多采用手术或药物去势，目前药物去势已逐步取代手术去势成为主流。
依据肿瘤主要诊断选择原则，本案例患者行亮丙瑞林去势治疗，故主要诊断为恶性肿瘤内分泌治疗（Z51.800x094），次要诊断为前列腺恶性肿瘤（C61.x00）、脊柱继发恶性肿瘤（C79.509），均对应《医疗保障疾病诊断分类与代码》中的编码。
七、肾癌
（一）病历摘要
患者男性，74 岁，因 “确诊肾癌 4 个月余，活动后咳嗽、憋喘 1 周” 入院。4 个月前患者行 PET-CT 示：①左肾上极不规则肿块，FDG 代谢增高，考虑恶性病变；②双肺多发结节及肿块，FDG 代谢增高，考虑双肺转移。肾脏占位穿刺活检病理示透明细胞肾细胞癌，后口服靶向药物治疗（具体不详），疗效尚可。1 周前患者出现活动后咳嗽、憋喘，平静后可缓解，为进一步治疗入院。入院完善常规检查，双肺 CT 示双肺多发转移，根据病情行特瑞普利单抗 1 个周期免疫治疗，同时给予营养支持治疗，治疗后无不适，出院嘱患者按时进行下一周期免疫治疗。
（二）疾病与手术操作编码
类别具体内容编码 主要诊断恶性肿瘤免疫治疗Z51.800x095 其他诊断肾恶性肿瘤C64.x00x001 其他诊断肺部继发性恶性肿瘤C78.000 主要手术操作抗肿瘤免疫治疗99.2801 其他手术操作无-
（三）点评分析
肿瘤免疫治疗通过重新启动并维持肿瘤 - 免疫循环，恢复机体正常抗肿瘤免疫反应，以控制和清除肿瘤，包括单克隆抗体类免疫检查点抑制剂、治疗性抗体、癌症疫苗、细胞治疗和小分子抑制剂等，本案例中特瑞普利单抗为 PD-1 单抗，属于免疫治疗药物。
本案例病理结果为透明细胞肾细胞癌，对应形态学编码透明细胞癌（M8310/3）、肾细胞癌（M8312/3）。因无同时说明两个性质的编码，根据编码规则选择数字更大、特异性更强的肾细胞癌编码（M83120/3）。
本案例患者接受特瑞普利单抗免疫治疗，故主要诊断为恶性肿瘤免疫治疗（Z51.800x095），原发恶性肿瘤（肾恶性肿瘤，C64.x00x001）和继发恶性肿瘤（肺部继发性恶性肿瘤，C78.000）作为其他诊断。
按主要诊断与主要手术操作对应原则，主要手术操作为抗肿瘤免疫治疗，编码 99.2801。临床医师常遗漏此手术操作，编码人员需与临床医师沟通补充。
八、直肠癌
（一）病历摘要
患者男性，74 岁，因 “直肠癌术后 1 年余，复发半个月，输尿管转移半个月” 入院。1 年前患者行直肠癌根治术，术后定期化疗，半个月前行腹部增强 CT 提示直肠癌复发、输尿管转移，为进一步诊治入院。入院排除化疗禁忌后，在局部麻醉下行腹腔穿刺术 + 腹腔热灌注化疗。灌注前将生理盐水用体腔热灌注机加热至 43～45℃并保持恒温，注入腹腔循环冲洗；冲洗结束后，将生理盐水与化疗药物加热至 40℃输入腹腔，过程顺利，治疗后患者无不适，出院。
（二）疾病与手术操作编码
类别具体内容编码 主要诊断恶性肿瘤热疗Z51.800x924 其他诊断恶性肿瘤维持性化学治疗Z51.103 其他诊断恶性肿瘤灌注治疗Z51.800x922 其他诊断直肠恶性肿瘤C20.x00 其他诊断输尿管继发恶性肿瘤C79.102 其他诊断直肠恶性肿瘤个人史Z85.007 主要手术操作温热化疗术99.8503 其他手术操作化疗药物灌注99.2505 其他手术操作腹腔穿刺药物注射54.9702
（三）点评分析
肿瘤热疗利用肿瘤组织结构不健全、加温时散热慢、恶性肿瘤细胞对高热敏感的特点，使组织接受能量产生生物效应，杀灭肿瘤细胞且不损伤正常组织。根据治疗部位，热疗分为局部热疗（含体腔热灌注）、区域热疗和全身热疗。
依据肿瘤主要诊断分类选择原则，患者本次入院行腹腔热灌注化疗，故主要诊断为恶性肿瘤热疗（Z51.800x924），且直肠癌复发分类编码按原发肿瘤，编码为 C20.x00。
按主要诊断与主要手术操作对应原则，本案例主要手术操作为温热化疗术，编码 99.8503。根据手术编码分类原则，99.85 需另编码化学治疗或放射治疗，故增加其他手术操作编码 99.2505（化疗药物灌注）；按 99.2 另编码原则，附加手术操作编码 54.9702（腹腔穿刺药物注射）。
九、卵巢癌
（一）病历摘要
患者女性，64 岁，因 “化疗后全身乏力、下腹痛 1 个月” 入院。1 个月前患者在外院确诊卵巢癌并行手术治疗，术后病理示左附件高级别浆液性腺癌，行第一周期化疗（PTX 240mg/d1+CBP 0.5d1，q3w），化疗后出现全身乏力，无恶心、食欲减退等，间断下腹部疼痛不适，症状无明显好转，为系统诊治入院。入院查血常规：白细胞 1.7×10⁹/L，中性粒细胞数 1.0×10⁹/L，血红蛋白 111g/L，血小板 176×10⁹/L，临床诊断为化疗后骨髓抑制、卵巢恶性肿瘤。给予聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子 3mg 促进骨髓造血，入院 3 天后复查血常规：白细胞 1.3×10⁹/L，中性粒细胞 0.2×10⁹/L，血红蛋白 109g/L，血小板 173×10⁹/L，再次给予聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子 3mg，并进行单间隔离、房间消毒、预防感染等治疗，患者好转出院。
（二）疾病与手术操作编码
类别具体内容编码 主要诊断化疗后骨髓抑制D61.101 其他诊断卵巢恶性肿瘤个人史Z85.404 损伤、中毒原因化疗药物反应Y43.300x002 主要手术操作无- 其他手术操作无-
（三）点评分析
临床使用的抗癌药物均有不同程度毒副作用，在杀伤癌细胞的同时会损害正常组织和细胞，常见毒副作用包括消化道反应、骨髓抑制和神经毒性。当患者入院针对化疗或放疗后并发症治疗时，并发症为主要诊断，肿瘤为其他诊断。
本案例患者因卵巢癌化疗引发骨髓抑制入院治疗，且仅针对该并发症治疗，故主要诊断为卵巢癌化疗后骨髓抑制。化疗后骨髓抑制编码查找，主导词为 “贫血 - 再生障碍性 -- 由于 --- 药物”，对应编码 D61.1，核对卷一可知为药物性再生障碍性贫血，需附加外因编码说明原因。
编码员实际编码工作中，主要诊断为化疗后骨髓抑制（D61.101）时，需附加外因抗肿瘤性药物有害效应编码 Y43.3，在《医疗保障疾病诊断分类与代码》中编码为 Y43.300x002。ICD-10 国际疾病分类中，内科和外科医疗并发症外因编码（Y40-Y84）涵盖医疗装置并发症、正确用药副作用、手术意外事故等，不包括药物过量、给错及意外服用药物情况，编码员需通读病历准确编码。
十、脑膜瘤
（一）病历摘要
患者女性，57 岁，因 “右额区镰旁脑膜纤维型脑膜瘤术后 5 年，右侧额区大脑镰旁脑膜瘤残留” 入院。5 年前患者行右额区脑膜瘤切除术，术后病理示（右额区镰旁）脑膜纤维型脑膜瘤，肿瘤体积约 4.0cm×3.0cm×2.0cm，免疫组化：Vimentin（+）、EMA（+）、PR（+）、Ki67＜2%。术后半年复查颅脑 MR 示脑膜瘤术后改变，右额顶部镰旁多发小脑膜瘤，大小分别为 1.2cm×0.9cm×0.7cm、0.6cm×0.6cm×0.4cm。患者入院完善必要检查，临床诊断为颅内多发脑膜瘤残留，在局部麻醉下行立体定向右额区大脑镰旁脑膜瘤伽玛刀治疗，治疗结束后拆卸立体定向头架，治疗期间患者无不适，病情好转后出院。
（二）疾病与手术操作编码
类别具体内容编码 主要诊断大脑镰旁脑膜瘤D32.006 其他诊断脑恶性肿瘤个人史Z85.801 病理诊断纤维性脑（脊）膜瘤M95320/0 主要手术操作立体定向伽玛放射治疗92.3201 其他手术操作头部立体定向框架固定93.5900x005
（三）点评分析
脑膜瘤占颅内原发肿瘤的 14.4%～19.0%，属脑外肿瘤，多为良性，起源于蛛网膜，60%～70% 位于矢状窦旁、大脑凸面、蝶骨和鞍结节，8% 为多发脑膜瘤，常见于神经纤维瘤患者。有症状脑膜瘤患者需手术切除，完全切除后多数可治愈，难以全切时可采用放疗，包括伽马刀、普通放疗和质子刀。
依据主要诊断选择原则，本次入院针对肿瘤进行手术治疗，选肿瘤为主要诊断。本案例患者入院行残留脑膜瘤伽马刀治疗，故主要诊断为大脑镰旁脑膜瘤，在《医疗保障疾病诊断分类与代码》中编码为 D32.006。
伽马刀全称为伽玛射线立体定向治疗系统，是先进的放射治疗设备，采用多个钴 - 60 源和非共面小野，借助立体定向框架，将高放射剂量精准投射到肿瘤靶区，属于单次大分割放疗，并非真正手术刀，而是通过短时间大剂量照射肿瘤组织达到类似手术切除的效果。
本案例患者在立体定向头部框架下接受伽马刀治疗，根据手术操作分类编码规则，使用编码 92.3 时需另编码应用立体定向头部框架（93.59），故主要手术操作编码为 92.3201（立体定向伽玛放射治疗），其他手术操作编码为 93.5900x005（头部立体定向框架固定）。
来源：肿瘤科病案首页主要诊断编码课件
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